「醫師，我媽最近一直重複問同樣的問題，出門買東西會忘記路怎麼走。我們以為只是年紀大了，但最近她連瓦斯忘了關都不記得，我們真的很擔心。」這是許多家屬帶著父母來門診時，最典型的描述。
失智症（dementia）不是正常老化的必然結果，而是一種大腦退化性疾病。全球約有五千五百萬人受到失智症影響，預計到 2050 年將超過一億三千萬[1]。在台灣，65 歲以上長者的失智症盛行率約為百分之七到八，但真正被診斷與接受治療的比例遠低於此。
這篇文章想做的，是讓家屬理解失智症的本質：它有哪些類型、大腦裡發生了什麼變化、早期有哪些可以辨識的警訊、目前的治療能做到什麼程度，以及身為照顧者，你可以怎麼準備。
失智症是什麼
失智症是一個臨床症候群，特徵是認知功能（記憶、語言、判斷、空間感、執行功能）持續退化，嚴重到影響日常生活與社會功能。它不是單一疾病，而是由多種不同的腦部病變所引起[2]。
依照 DSM-5，失智症被歸類為「重度神經認知障礙症」（major neurocognitive disorder）。診斷需要在至少一個認知領域出現顯著退化，且這個退化已經影響到獨立生活的能力。
四大類型
失智症主要類型對照
| 類型 | 佔比 | 核心特徵 | 典型病程 |
|---|---|---|---|
| 阿茲海默症 | 60 至 70% | 近期記憶喪失為首發症狀 | 緩慢漸進，平均 8 至 12 年 |
| 血管型失智症 | 15 至 20% | 常與中風相關，階梯式退化 | 隨血管事件波動 |
| 路易體失智症 | 5 至 10% | 視幻覺、巴金森症狀、認知波動 | 較阿茲海默症快 |
| 額顳葉失智症 | 5 至 10% | 人格改變、行為失控、語言退化 | 發病年齡較早（45 至 65 歲） |
阿茲海默症是最常見的類型，也是研究最多的。但在實際臨床上，許多患者同時有兩種以上的病理（例如阿茲海默症合併血管型），稱為混合型失智症。
大腦裡發生了什麼事
以最常見的阿茲海默症為例，目前已知的關鍵腦部病理變化包括[3]：
類澱粉蛋白斑塊（amyloid plaques）
異常的乙型類澱粉蛋白（amyloid-beta）在大腦神經細胞外沉積，形成斑塊。這些斑塊會干擾神經細胞之間的訊號傳遞。
Tau 蛋白神經纖維糾結（neurofibrillary tangles）
Tau 蛋白在正常情況下負責穩定神經細胞的微管結構。在阿茲海默症中，Tau 蛋白異常磷酸化後會纏繞成團，破壞細胞內部的運輸系統，最終導致神經細胞死亡。
海馬迴萎縮
海馬迴是負責將短期記憶轉化為長期記憶的關鍵腦區。阿茲海默症最早攻擊的就是海馬迴，這解釋了為什麼近期記憶喪失是最常見的首發症狀。
乙醯膽鹼系統退化
大腦中負責學習與記憶的乙醯膽鹼（acetylcholine）神經傳導系統在阿茲海默症中嚴重受損。目前第一線治療藥物的作用機轉，就是增加腦中乙醯膽鹼的濃度。
早期症狀與警訊
許多家屬回顧時會說「其實一兩年前就有感覺不太對了」。以下是值得留意的早期警訊：
- 反覆詢問同樣的問題，且不記得自己問過
- 在熟悉的地方迷路
- 無法處理過去熟練的事務（例如管帳、煮飯步驟亂掉）
- 判斷力下降（例如受騙上當、穿著不合時宜）
- 對時間或地點感到混亂（不知道今天星期幾、不知道自己在哪裡）
- 找不到合適的詞彙表達，或叫不出物品的名字
- 東西放在不合理的地方（例如把遙控器放進冰箱）
- 個性明顯改變：變得多疑、易怒、退縮或冷漠
正常老化和失智症的分界不是「忘不忘記」，而是「忘記的程度是否已經影響日常生活」。偶爾忘記約會但之後想起來是正常老化；忘記自己有這個約會，而且被提醒之後仍然沒有印象，這就是值得評估的訊號。
治療方式
藥物治療
目前用於失智症的藥物主要有兩大類[4]：
失智症常用藥物
| 藥物學名 | 中文商品名 | 機轉 | 適用階段 |
|---|---|---|---|
| Donepezil | 愛憶欣 | 膽鹼酯酶抑制劑 | 輕度至重度 |
| Rivastigmine | 憶思能 | 膽鹼酯酶抑制劑 | 輕度至中度 |
| Galantamine | 利憶靈 | 膽鹼酯酶抑制劑 | 輕度至中度 |
| Memantine | 威智 | NMDA 受體拮抗劑 | 中度至重度 |
膽鹼酯酶抑制劑透過減少乙醯膽鹼的分解來增加腦中此神經傳導物質的濃度[4]。Memantine 則是透過調節麩胺酸系統來保護神經細胞免受過度刺激的傷害[5]。
需要誠實說明的是：這些藥物能做到的是「延緩退化的速度」，而非「逆轉退化」。研究顯示，使用膽鹼酯酶抑制劑的患者平均可以延緩認知退化約 6 到 12 個月。這看起來不多，但對於患者維持獨立生活能力、延後需要全天候照護的時間點而言，每多爭取的時間都有重大意義。
在中度到重度階段，Donepezil 加上 Memantine 的合併治療是常見的處方策略。
非藥物治療
- 認知刺激治療：透過結構化的團體活動（討論時事、拼圖、文字遊戲）來維持認知功能
- 懷舊治療：利用過去的照片、音樂、物品喚起長期記憶，改善情緒與社交互動
- 職能治療：針對日常生活功能（穿衣、進食、如廁）進行訓練與環境調整
- 照顧者支持：失智症的治療不只是針對患者，照顧者的心理健康同樣需要被關注。照顧者支持團體、喘息服務、個別諮商都是重要的資源
rTMS（重複經顱磁刺激）
rTMS 在輕度認知障礙（MCI）與早期失智症的應用是近年的研究熱點。初步研究顯示，針對背外側前額葉皮質（DLPFC）的高頻 rTMS 可能對某些認知功能有短期改善效果[6]。然而，目前 rTMS 尚未被納入失智症的標準治療指引，它比較適合在嚴謹的臨床評估下，作為輔助性的嘗試。
如何評估與診斷
失智症的診斷需要由醫師進行完整的臨床評估。常用的標準化工具包括：
- MMSE（簡易心智量表）：30 分滿分，涵蓋定向感、記憶、注意力、語言等面向
- MoCA（蒙特利爾認知評估）：比 MMSE 對早期認知障礙更敏感，特別是在執行功能方面
這些測驗需要在門診由受過訓練的專業人員施測。除了認知功能測驗之外，醫師通常會安排血液檢查（排除甲狀腺功能低下、維生素 B12 缺乏、梅毒等可逆因素）以及腦部影像（電腦斷層或核磁共振，評估腦萎縮的分布與程度）。
如果您擔心家人有認知退化的跡象，建議直接到身心科或神經內科安排評估。許多醫院也設有「記憶門診」，提供整合式的失智症評估服務。
什麼時候該就醫
- 記憶力下降已經影響日常生活（忘記關火、忘記吃藥、迷路）
- 判斷力或解決問題的能力明顯退步
- 個性出現明顯改變（原本溫和的人變得暴躁多疑）
- 語言能力退化（找不到詞、說話不連貫）
- 出現精神行為症狀（幻覺、妄想、遊走、日夜顛倒）
越早評估，越有機會在還有治療空間的階段開始介入。失智症的藥物在輕度到中度階段效果最好，等到重度才開始治療，能延緩的幅度已經有限。
常見問題
Q1：失智症可以治好嗎？
目前大多數類型的失智症無法根治。現有藥物的目標是延緩退化速度、維持生活功能、減少精神行為症狀。不過，有少數「可逆性」原因導致的認知退化（例如維生素 B12 缺乏、甲狀腺低下、正常壓力性水腦症、慢性硬膜下出血），在治療根本原因後認知功能可能改善。這也是為什麼完整的檢查很重要。
Q2：失智症跟健忘有什麼不同？
正常老化的健忘通常是「暫時想不起來，但之後會記起來」，而且不會影響日常生活功能。失智症的遺忘是「完全不記得這件事發生過」，而且會逐漸影響到處理金錢、使用電器、辨認方向等基本能力。如果你發現家人的遺忘程度已經讓他們無法獨立完成過去熟練的事務，建議安排評估。
Q3：失智症可以預防嗎？
根據 2020 年《刺胳針》失智症委員會的報告，約有百分之四十的失智症風險與 12 個可調整的危險因子有關[1]。具體來說：管理中年高血壓與糖尿病、維持聽力（必要時配戴助聽器）、規律運動、維持社交活動與認知刺激、避免過量飲酒、預防頭部外傷、減少空氣污染暴露。這些措施不保證不會失智，但可以顯著降低風險或延緩發病。
Q4：照顧失智症家人，我自己也快撐不住了怎麼辦？
照顧者的身心健康跟患者同樣重要。研究顯示，失智症照顧者出現憂鬱與焦慮的比例遠高於一般人。可以及早使用這些資源：各地失智症共同照護中心、台灣失智症協會的家屬支持服務、長照 2.0 的喘息服務。如果你自己也出現失眠、焦慮或情緒低落，請同步安排身心科就診。
譚醫師的專業建議
失智症是我在門診中越來越常見的診斷，特別是隨著台灣人口快速老化。我想對家屬說幾句話：
第一，不要等到「很嚴重」才帶來看。失智症的藥物和非藥物介入，在早期介入時效果最好。當你開始覺得「好像不太對」，那就是該安排評估的時候。
第二，失智症的治療不只是開藥。環境調整、日常作息的規律化、適當的認知刺激與社交活動，對患者的功能維持同樣重要。這些不需要花很多錢，但需要有人帶著做。
第三，照顧你自己。長期照顧失智症家人很耗力，如果你不照顧好自己的身心健康，也很難長期穩定地照顧對方。接受幫助，是讓照顧走得更久的一部分。
參考文獻
- Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10248):413-446.
- McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups. Alzheimer's and Dementia. 2011;7(3):263-269.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.
- Birks JS. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(1):CD005593.
- Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Memantine monotherapy for Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2015;10(4):e0123289.
- Drumond Marra HL, Myczkowski ML, Maia Memória C, et al. Transcranial magnetic stimulation to address mild cognitive impairment in the elderly: a randomized controlled study. Behavioural Neurology. 2015;2015:287843.
- McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1):88-100.