「醫師，我這樣算不算沒救了？」坐在我對面的是一位四十出頭的女性，手上拿著三家醫院的藥袋。第一種吃了兩個月，噁心到吃不下飯；第二種撐了三個月，情緒是平了一點，但整天昏昏沉沉；第三種吃到現在半年，她說最大的感覺是「什麼感覺都沒有」。
她問我這句話的時候，語氣不是崩潰，是很平靜的那種累。臨床上我看過太多這種平靜。不是不難過了，是連期待都收起來了。
如果你也走到這一步，我想先說一件事：藥物治療反應不佳，在醫學上是一個有名字、也有下一步的狀態。它不是你不夠努力的證據。這篇文章要談的 rTMS 重複經顱磁刺激，就是這個「下一步」裡，目前實證資料最完整的選項之一。
rTMS 是什麼
rTMS 的全名是「重複經顱磁刺激」（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation），是一種不需要麻醉、不需要開刀、不用吃藥的大腦刺激治療。
原理其實不複雜。治療時會有一個線圈放在你頭皮特定位置上，線圈通電後產生快速變化的磁場，磁場穿過頭骨時，會在底下的大腦皮質誘發微弱的電流，進而調節該區域神經細胞的活性。整個過程你是清醒的，可以坐著、可以聊天，結束後直接走出診間，不影響開車或上班。
這裡要澄清一個很常見的誤會：rTMS 不是電療。很多人一聽到「刺激大腦」就聯想到電痙攣治療（ECT），兩者無論在原理、強度、風險或使用時機上都是不同的東西，後面會有完整對照。
美國 FDA 在 2008 年核准 rTMS 用於重度憂鬱症治療，Deep TMS 則在 2013 年取得核准。台灣自 2018 年起陸續核准相關設備用於憂鬱症適應症。
你是不是「難治型憂鬱症」
rTMS 不是給所有憂鬱症患者的第一線治療，它有明確的適用時機。
精神醫學上對「難治型憂鬱症」（treatment-resistant depression）最常用的定義是：在同一次憂鬱發作中，使用過至少兩種足量、足療程的抗憂鬱藥物，仍然沒有達到緩解。
這裡有兩個字很重要：足量與足療程。臨床上我遇過不少患者說自己「換過五六種藥都沒效」，仔細問下去才發現，有的只吃了兩週就因為副作用停掉，有的一直停留在起始劑量。這些嚴格來說不算「無效」，而是「還沒試完」。所以在考慮 rTMS 之前，第一件該做的事是回頭把用藥史攤開來看清楚。
著名的 STAR*D 研究追蹤了超過三千名憂鬱症患者，結果顯示緩解率會隨著治療階段遞減：第一線用藥約 37%，第二線降到約 31%，第三線約 14%，第四線僅約 13%。[7]藥換得越多，單靠換藥翻盤的機會越低。這正是 rTMS 這類非藥物治療該登場的時間點。
【表格 1】憂鬱症治療階段與對應的下一步
| 治療階段 | 定義 | 常見狀況 | 建議下一步 |
|---|---|---|---|
| 第一線 | 首次足量用藥中 | 剛開始治療 1 至 2 個月 | 先完成足療程再評估 |
| 反應不完全 | 有改善但未緩解 | 情緒好轉但功能未恢復 | 調整劑量或合併用藥 |
| 難治型 | 兩種以上足量藥物無效 | 換過多種藥仍無起色 | 可評估 rTMS |
| 急性高風險 | 強烈自傷意念或拒食 | 有立即安全疑慮 | 優先考慮住院與 ECT |
表格最後那一種狀況，不適合先走這條路。rTMS 要數週才看得到效果，對有立即安全疑慮的人來說太慢了。
為什麼磁刺激能改善憂鬱
憂鬱症患者的大腦，在影像研究上有一個相當一致的發現：左側背外側前額葉皮質（left DLPFC）活性偏低。這個區域負責的功能包括情緒調節、專注、計畫與決策，正好對應憂鬱症患者最常抱怨的「腦霧」「什麼都不想做」「無法決定」。
治療憂鬱症的標準做法，就是把線圈放在左側 DLPFC，用高頻率（通常 10 Hz）的脈衝提高該區活性。部分患者則會採用右側低頻（1 Hz）的抑制性刺激，或兩側併用，視臨床評估而定。
被刺激的雖然只是表層皮質，但這個區域與更深層的邊緣系統（掌管情緒的杏仁核、海馬迴等）之間有綿密的神經連結。所以刺激的作用不只停在皮質表面，而是透過網絡把調節效果傳遞下去。這也解釋了為什麼效果不是立即出現，而是需要反覆刺激數週後才逐漸累積。它改變的是神經迴路的可塑性，不是當下的症狀。
Deep TMS 和一般 rTMS 差在哪
傳統 rTMS 使用「8 字型線圈」，刺激範圍集中、深度約 1.5 至 2 公分。Deep TMS 使用的是 H 型線圈，刺激範圍較廣、深度可達 3 至 4 公分左右。
深度較深的意義在於能觸及更多與情緒調節相關的腦區。不過要說清楚：目前並沒有足夠的頭對頭研究證明 Deep TMS 一定優於傳統 rTMS，兩者各有適合的情境，實際選擇仍需由醫師依你的狀況判斷。
一個療程實際是什麼樣子
門診問這一節的人最多，通常第一句就是「那到底要做幾次」。
第一次治療前會先做「定位」。 醫師會測量你的運動閾值：用磁刺激誘發拇指的輕微抽動，找出你個人所需的刺激強度。每個人的頭骨厚度、皮質距離都不同，這一步是為了確保後續刺激劑量是為你調整過的，而不是套公式。
單次治療時間，依採用的方案不同。 傳統 10 Hz 方案約 20 至 37 分鐘；較新的間歇式 theta 爆發刺激（iTBS）只需約 3 分鐘。2018 年發表於《Lancet》的 THREE-D 試驗納入 414 名患者，證實 iTBS 的療效不劣於傳統 10 Hz 方案，但治療時間大幅縮短。[4]
感覺像什麼？ 多數人形容是頭皮上規律的「叩叩」敲擊感，伴隨線圈的喀噠聲（所以會戴耳塞）。前幾次可能覺得刺刺的或有點不適，通常在第一週後就會適應。全程清醒，不需要禁食，結束後立刻可以離開。
要做幾次？ 國際實證與治療指引普遍建議，急性期完整療程為 20 至 30 次，每週五天，連續四到六週。[9]
我特別把次數寫出來，是因為我不希望有人以為做完 10 次就等於完成治療。次數不足是療效不佳最常見、也最可惜的原因之一。
什麼時候會有感覺？ 多數患者在第 2 到 4 週之間開始察覺變化。改變常常不是患者自己先發現的，而是家人先說「你最近比較有精神」。睡眠與食慾往往比情緒更早改善。
效果有多少：實證數據怎麼說
我不打算給你一個漂亮的數字，我想給你一個誠實的範圍。
在最嚴謹的隨機對照試驗中，rTMS 的效果其實看起來不算驚人。George 等人在 2010 年發表的 OPT-TMS 試驗中，三週後的緩解率為 14.1%，對照組（假刺激）為 5.1%。[2]O'Reardon 等人 2007 年的多中心試驗也呈現類似的量級。[1]
但實際門診的數字比這好看不少。Carpenter 等人在 2012 年針對 307 名患者的自然觀察研究中，臨床反應率達 58%、緩解率 37%。[3]差異的原因在於，臨床試驗為了嚴謹通常限制療程較短、且禁止合併調整藥物，而真實診間裡 rTMS 多半是與藥物並行，療程也會依反應延長。
Deep TMS 方面，Levkovitz 等人 2015 年發表於《World Psychiatry》的多中心試驗顯示，第五週的反應率為 38.4%（假刺激組 21.4%），緩解率 32.6%（假刺激組 14.6%）。[5]
【表格 2】不同研究設計下的 rTMS 療效數據
| 研究類型 | 代表研究 | 反應率 | 緩解率 |
|---|---|---|---|
| 嚴格對照試驗 | OPT-TMS 2010 | 約 15% | 14.1% |
| Deep TMS 對照 | Levkovitz 2015 | 38.4% | 32.6% |
| 真實診間觀察 | Carpenter 2012 | 58% | 37% |
| 一年追蹤維持 | Dunner 2014 | 約 62% 維持 | 未報告 |
效果能維持多久？ Dunner 等人 2014 年的一年追蹤研究顯示，急性期有反應的患者中，約 62% 在一年後仍維持治療反應。[6]反過來說，大約三分之一的人會在一年內出現症狀反彈。
這一點我在門診一定會先說清楚：rTMS 不是一勞永逸的治療。復發時可以考慮追加治療（maintenance），多數患者對再次治療的反應仍然良好。把它想成「重新調整」而不是「一次修好」，期待會比較貼近現實。
副作用與不能做的人
這項治療最大的優勢，其實不在於效果比藥物強多少，而在於它沒有藥物那些讓人想放棄治療的全身性副作用。
不會變胖，不會影響性功能，不會整天昏沉，也沒有口乾、便秘和停藥反應。對於因為副作用而一再中斷藥物治療的患者，這是很實際的差別。
【表格 3】rTMS 常見副作用與處理方式
| 副作用 | 發生率 | 嚴重度 | 處理方式 |
|---|---|---|---|
| 治療部位頭皮不適 | 約 30 至 40% | 輕微 | 調整線圈角度與強度 |
| 頭痛 | 約 20 至 30% | 輕微 | 一般止痛藥即可緩解 |
| 治療中臉部肌肉抽動 | 常見 | 輕微 | 屬正常現象，治療後消失 |
| 癲癇發作 | 極罕見 | 嚴重 | 嚴格遵循安全篩檢即可大幅降低 |
癲癇是唯一需要嚴肅看待的風險，但發生率極低。依據 2021 年更新的國際 TMS 安全共識，在遵循標準安全參數的前提下，其風險屬於罕見等級。[8]這也是為什麼治療前的篩檢不能省略。
哪些人不能做 rTMS
絕對禁忌症（absolute contraindication，醫學上的專有名詞）只有一項：頭部或頸部有不可移除的鐵磁性金屬植入物，例如動脈瘤夾、人工電子耳、深部腦刺激器或殘留金屬碎片。磁場會與金屬產生交互作用，這條沒有商量空間。
相對禁忌則需要個別評估，包括癲癇病史或家族史、重大腦傷或腦部手術病史、顱內壓升高、裝有心律調節器或去顫器、懷孕（資料有限），以及正處於酒精戒斷或嚴重睡眠剝奪狀態（會降低癲癇閾值）。
順帶一提，牙齒的補牙材料、牙套、脊椎或四肢的骨科金屬植入物並不算禁忌，這是門診常見的誤解。
rTMS、藥物、ECT、Esketamine 怎麼選
難治型憂鬱症的治療選項不只一個，重點是知道各自的位置。
【表格 4】難治型憂鬱症四種治療選項比較
| 治療方式 | 適用對象 | 主要優點 | 主要限制 |
|---|---|---|---|
| 抗憂鬱藥物 | 各期憂鬱症第一線 | 健保給付、居家服用 | 全身性副作用、見效慢 |
| rTMS | 兩種藥無效、不耐副作用 | 無全身副作用、不影響認知 | 需天天到院、自費為主 |
| ECT 電痙攣治療 | 重度、有精神病症狀、拒食 | 反應率最高、見效快 | 需麻醉、可能影響記憶 |
| Esketamine 鼻噴劑 | 難治型且需快速改善 | 數小時至數日見效 | 需院內監測、解離感 |
幾個實務上的判斷原則：
ECT 目前仍是重度憂鬱症反應率最高的治療，這一點沒有被 rTMS 取代。當患者有強烈自傷意念、拒絕進食、或合併精神病症狀時，速度比副作用更重要，ECT 才是該優先考慮的。
rTMS 卡的位置很清楚：藥物效果不夠，但還沒到需要住院或麻醉的程度。它也特別適合那些對藥物副作用極度敏感、或因為工作與哺乳等因素不願長期服藥的患者。
它通常不是取代藥物，而是加上去。 我在門診的做法一向是藥物治療為主、磁刺激為輔，兩者並行的效果通常比單獨使用任何一種來得好。
費用與健保給付
台灣目前健保尚未常規給付 rTMS 用於憂鬱症治療，絕大多數療程屬於自費。這是選擇這項治療前必須先納入考量的現實。
我的收費方式如下：
- 單次治療：5,000 元
- 已包含首次治療前的運動閾值定位費用
前面提過，急性期完整療程一般需要 20 至 30 次，所以請以完整療程的總次數來估算整體預算，不要只看單次的價格。我寧可你在開始前就把這筆帳算清楚，也不希望做到一半因為預算中斷。中途停止的療程，效果往往等於沒做。
實際需要的次數會依你的反應調整。有些患者在 20 次左右已達緩解，有些則需要做到 30 次。這會在療程中定期評估，不會做完才告訴你。
常見問題
Q1：rTMS 真的有效嗎，還是安慰劑效應？
有效，而且是經過假刺激對照試驗驗證的。多項隨機對照試驗都顯示，活性刺激組的緩解率顯著高於假刺激組。[1][2][5]但要誠實說：它不是對每個人都有效，真實診間的反應率大約在四到六成之間，仍有相當比例的患者反應有限。
Q2：rTMS 會痛嗎？
多數人不會用「痛」來形容，比較接近頭皮上規律的敲擊或刺麻感。約三到四成的人在前幾次會覺得治療部位不適，通常一週內就適應了。如果真的無法忍受，可以調整線圈角度或降低強度，不必硬撐。
Q3：rTMS 要做幾次才會好？
急性期完整療程為 20 至 30 次，每週五天，約四到六週。多數人在第二到第四週開始察覺變化。做完 10 次沒感覺並不代表無效，很可能只是次數還不夠。
Q4：rTMS 跟電療（ECT）差在哪裡？
差別很大。ECT 需要全身麻醉、會誘發控制下的癲癇發作、可能造成短期記憶影響，但對重度憂鬱症的反應率最高。rTMS 全程清醒、不需麻醉、不影響記憶與認知功能，但對極重度個案的效果不如 ECT。兩者不是誰取代誰，而是用在不同的嚴重度區間。
Q5：治療期間需要停藥嗎？
通常不需要，而且我一般不建議停。臨床上這項治療多半與藥物並行，合併使用的效果通常優於單獨使用。任何藥物調整都應該由你的主治醫師評估後進行，不要自行停藥。
Q6：rTMS 有健保給付嗎？
目前台灣健保尚未常規給付 rTMS 用於憂鬱症治療，多數療程為自費。給付規定可能隨政策調整，實際情形建議在療程開始前向治療院所確認。
Q7：效果會不會退掉？之後怎麼辦？
有可能。一年追蹤研究顯示約 62% 的反應者能維持一年，也就是約三分之一的人會在一年內出現症狀反彈。[6]復發時可以評估追加治療，多數患者對再次治療仍有良好反應。與其期待一次做完就永久解決，不如把它視為需要定期回頭評估的長期管理。
延伸閱讀：
譚詠康醫師的專業建議
我對這項治療的態度一向很明確：它是一個好工具，但不是奇蹟，也不該被包裝成藥物失敗後的救命稻草。
如果你正在考慮這個選項，我會建議你先做幾件事。
先確認你真的走完了藥物這一關。 把過去的用藥史整理出來：每種藥吃了多久、劑量到哪裡、為什麼停。很多被歸類為「難治」的個案，其實是療程沒走完。這一步花不到十分鐘，卻可能省下你好幾萬元。
開始之前，把完整療程的時間與費用都算進去。 每週五天、連續四到六週，要請假嗎？交通方便嗎？20 到 30 次的預算能負擔嗎？中途中斷的療程效果有限，這是務實的評估，不是勸退。也不要自己停掉正在吃的藥，並行的效果通常比單用更好，任何調整都應該先經過評估。
把期待放在對的地方。 反應率四到六成的意思是，仍有相當比例的人效果有限。即使有效，一年內也有約三分之一會需要追加治療。知道這些不會讓治療效果變差，但會讓你在過程中不至於因為落差而放棄。
如果你有立即的安全疑慮，請不要考慮這條路。 強烈的自傷意念需要更快的介入方式，這種時候請直接就醫或前往急診，也可以撥打 1925 安心專線。
憂鬱症沒有單一解答。藥物、心理治療、磁刺激、生活型態，各自有各自能處理的那一塊。要找的是現在這個階段適合你的組合，而不是相信某一種方法能解決全部。
參考文獻
- O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Major Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry. 2007;62(11):1208-1216.
- George MS, Lisanby SH, Avery D, et al. Daily Left Prefrontal Transcranial Magnetic Stimulation Therapy for Major Depressive Disorder: A Sham-Controlled Randomized Trial. Archives of General Psychiatry. 2010;67(5):507-516.
- Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Major Depression: A Multisite, Naturalistic, Observational Study of Acute Treatment Outcomes in Clinical Practice. Depression and Anxiety. 2012;29(7):587-596.
- Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE, et al. Effectiveness of Theta Burst Versus High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Depression (THREE-D): A Randomised Non-Inferiority Trial. The Lancet. 2018;391(10131):1683-1692.
- Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, et al. Efficacy and Safety of Deep Transcranial Magnetic Stimulation for Major Depression: A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial. World Psychiatry. 2015;14(1):64-73.
- Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, et al. A Multisite, Naturalistic, Observational Study of Transcranial Magnetic Stimulation for Patients with Pharmacoresistant Major Depressive Disorder: Durability of Benefit Over a 1-Year Follow-Up Period. Journal of Clinical Psychiatry. 2014;75(12):1394-1401.
- Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and Longer-Term Outcomes in Depressed Outpatients Requiring One or Several Treatment Steps: A STAR*D Report. American Journal of Psychiatry. 2006;163(11):1905-1917.
- Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. Safety and Recommendations for TMS Use in Healthy Subjects and Patient Populations. Clinical Neurophysiology. 2021;132(1):269-306.
- McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. Journal of Clinical Psychiatry. 2018;79(1):16cs10905.