孩子又說肚子痛了。你帶他看了小兒科，抽血正常、超音波正常、糞便檢查正常。醫師說「沒有問題」，但孩子隔天還是抱著肚子喊痛。你開始懷疑，他到底是真的痛，還是不想上學？
這個場景幾乎每週都會在我的診間上演。一個被帶來「看焦慮」的孩子，打開雲端藥歷，前面已經跑了兩三家醫院，做過胃鏡、大腸鏡、各種過敏檢測，全部陰性。家長既心疼又困惑，孩子也委屈，因為他的肚子是真的在痛。
兒童反覆腹痛是小兒科和兒童心智科門診最常見的問題之一。研究統計，學齡兒童中約 10% 至 15% 會出現反覆功能性腹痛 [1][3]，其中相當比例的孩子同時存在焦慮問題。這篇文章會從腦腸軸的角度，把這個「檢查都正常但一直痛」的現象拆開來解釋。
什麼是兒童功能性腹痛？
功能性腹痛（functional abdominal pain）是指反覆發生的腹部疼痛，持續超過兩個月，但經過完整檢查後找不到器質性病因（例如發炎、感染、腫瘤或結構異常）[2]。「功能性」三個字的意思，不是「假的」或「心理作用」，而是腸道的功能出了問題，結構本身沒壞。
根據羅馬準則第四版（Rome IV），兒童功能性腹痛可以進一步分成四種亞型：
- 功能性消化不良：上腹部不適，常伴隨噁心、脹氣、早飽感
- 腸躁症（IBS）：腹痛伴隨排便習慣改變，可能便秘、腹瀉或兩者交替
- 腹型偏頭痛：劇烈腹痛伴隨噁心嘔吐，呈陣發性，有家族偏頭痛史
- 功能性腹痛（狹義）：不符合以上三種的反覆腹痛
在我的臨床經驗裡，被轉介到兒童心智科的孩子，最常見的是腸躁症和狹義功能性腹痛這兩類。而無論是哪一種，焦慮幾乎都扮演了推波助瀾的角色。
腦腸軸：為什麼焦慮會讓肚子痛？
腸道被稱為「第二個大腦」，這不是比喻。腸道擁有自己的神經系統（enteric nervous system），包含超過一億個神經元，數量僅次於大腦。這套神經網絡透過迷走神經與中樞神經系統雙向溝通，形成所謂的「腦腸軸」（gut-brain axis）[2]。
當孩子處於焦慮或壓力狀態，大腦的壓力反應系統（下視丘-腦下垂體-腎上腺軸，HPA axis）會被啟動，釋放壓力荷爾蒙。這些荷爾蒙直接影響腸道三件事：
- 蠕動節律改變：腸道可能加速蠕動（腹瀉）或痙攣性收縮（絞痛感）
- 內臟敏感度上升：正常的腸道脹氣或蠕動訊號，被大腦放大解讀為疼痛
- 腸道屏障功能下降：壓力會改變腸道菌相組成，進一步影響腸道通透性
所以當一個焦慮的孩子說肚子痛，他不是在說謊，也不是在裝。他的腸道確實收到了來自大腦的痛覺訊號，疼痛感是真實的 [2]。只是這個疼痛的根源不在腸道本身的病變，而在大腦對壓力的處理方式。
這解釋了為什麼再多的胃鏡、超音波都照不出問題。因為問題不在硬體，在軟體。
怎麼辨識？兒童功能性腹痛的典型模式
臨床上，功能性腹痛和器質性腹痛有幾個明顯不同的特徵。以下這張對照表，是我在初診時最常用來向家長說明的框架：
【表格 1】功能性腹痛 vs 器質性腹痛的鑑別
| 觀察指標 | 功能性腹痛 | 器質性腹痛 | 判斷提示 |
|---|---|---|---|
| 疼痛位置 | 肚臍周圍，位置模糊 | 固定位置（右下腹、上腹） | 能精確指出一個點，需留意 |
| 發作時機 | 上學前、考試前加劇 | 與活動、飲食無關 | 假日明顯緩解是重要線索 |
| 夜間疼痛 | 極少在睡眠中痛醒 | 可能夜間痛醒 | 夜間痛醒需排除器質性原因 |
| 伴隨症狀 | 無發燒、血便、體重下降 | 可能伴隨上述症狀 | 任一警示症狀出現須進一步檢查 |
| 生長發育 | 身高體重正常成長 | 可能出現生長遲滯 | 定期追蹤生長曲線 |
| 情緒狀態 | 常合併焦慮、完美主義特質 | 與情緒較無明顯連動 | 詢問學校壓力、同儕關係 |
最典型的模式是這樣的：週一到週五早上，鬧鐘一響就開始肚子痛，嚴重時痛到無法出門。但到了週末或寒暑假，症狀明顯減輕甚至消失 [4]。家長常以為孩子在逃避上學，其實孩子的身體在忠實反映他對學校的壓力反應。
長期追蹤研究提醒我們：兒童時期有功能性腹痛的孩子，成年後罹患焦慮症的風險明顯高於一般人 [4]。對一些孩子來說，腹痛可能是焦慮的「兒童版表達方式」。他們還沒有足夠的語言能力去描述「我很緊張」「我很害怕」，身體便替他們開口。
兒童反覆腹痛的常見原因
為什麼有些孩子會發展出功能性腹痛，有些不會？目前的研究指向多重因素交互作用 [2][7]：
【表格 2】功能性腹痛的心理性與生理性因素
| 因素類型 | 具體原因 | 作用機制 | 可調整性 |
|---|---|---|---|
| 心理因素 | 分離焦慮、社交焦慮 | 持續啟動 HPA 軸，腸道處於慢性警戒狀態 | 高（心理治療可介入） |
| 心理因素 | 完美主義、高自我要求 | 面對表現壓力時內臟敏感度上升 | 高（認知重建可調整） |
| 家庭因素 | 父母焦慮或過度關注身體症狀 | 孩子學到「痛=被照顧」的強化模式 | 中（需家長共同參與治療） |
| 學校因素 | 霸凌、課業壓力、人際衝突 | 持續環境壓力源，腦腸軸長期失調 | 中（需學校端配合） |
| 生理因素 | 腸道菌相失衡 | 影響腸道屏障與神經傳導物質生成 | 中（飲食、益生菌可輔助） |
| 生理因素 | 內臟高敏感體質 | 對正常腸道訊號的疼痛閾值較低 | 低（但可透過治療提高閾值） |
在我的門診裡，最常見的組合是：一個天生內臟敏感度較高的孩子，碰上了學業或社交壓力，再加上家長對腹痛的焦慮反應形成強化迴圈。三個因素疊在一起，腹痛就變成了慢性問題。
值得一提的是家長的回應方式 [7]。當孩子每次說肚子痛，家長就立刻取消所有活動、讓他留在家裡、給予大量關注，孩子的大腦會無意識地把「腹痛」和「獲得安全感」連結在一起。這不是孩子故意操弄，而是行為學習的自然結果。過度關注疼痛或允許孩子因此逃避活動，可能無意間讓症狀更難消退。
治療方式：從認知行為治療到家庭策略
好消息是，兒童功能性腹痛的治療效果通常不錯，尤其是在早期介入的情況下。
【表格 3】兒童功能性腹痛的治療選項比較
| 治療方式 | 證據等級 | 適用情境 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 認知行為治療（CBT） | 最強（多篇 RCT 支持） | 合併焦慮、迴避行為 | 需 8 至 12 次療程，家長參與效果更好 |
| 家長衛教與行為管理 | 中等 | 所有功能性腹痛個案 | 核心是改變對疼痛的回應模式 |
| 放鬆訓練、腹式呼吸 | 中等 | 輕度症狀、作為輔助 | 需持續練習才有效果 |
| 低劑量抗憂鬱藥物 | 有限（部分案例有效） | CBT 反應不佳、嚴重焦慮 | 需精神科醫師評估，非第一線 |
認知行為治療：目前證據最強的方法
認知行為治療（CBT）是目前針對兒童功能性腹痛，證據最充分的心理介入方式 [5]。2022 年發表在 JAMA Pediatrics 的統合分析明確指出，CBT 能有效減少兒童的腹痛頻率與嚴重度，效果優於單純衛教或等待觀察。
CBT 對兒童腹痛的治療邏輯是這樣的：
- 認知面：幫孩子辨識「肚子痛＝一定生了大病」這類災難化想法，學會用更合理的方式解讀身體訊號
- 行為面：逐步暴露於引發腹痛的情境（例如回到學校），打破逃避的惡性循環
- 生理面：教孩子腹式呼吸、漸進式肌肉放鬆，降低自律神經的過度活化
一般來說，一個完整的 CBT 療程大約 8 到 12 次，每週一次。研究也發現，家長同步接受衛教（學習如何回應孩子的疼痛行為）時，治療效果最好。
藥物治療：什麼時候考慮？
藥物在兒童功能性腹痛的角色比較有限。2021 年的 Cochrane 系統性回顧分析了低劑量三環抗憂鬱藥物和 SSRI 的效果，結論是「部分案例可能有幫助，但整體證據品質偏低」[6]。
在我的臨床實務中，只有在以下情況才會考慮藥物介入：
- 焦慮嚴重到完全無法上學
- CBT 執行 6 到 8 週後反應不佳
- 合併明顯的焦慮症或憂鬱症診斷
藥物不是用來「止痛」，而是降低焦慮的強度，讓孩子有能力參與心理治療。
家長可以做的事
治療兒童功能性腹痛，家長的角色和治療師一樣重要 [7]。幾個具體建議：
- 承認疼痛是真的：「我知道你的肚子真的很不舒服」，而不是「你又在裝了」
- 但不過度聚焦：同理之後，引導孩子的注意力轉向其他活動，而不是一直問「還痛嗎」
- 維持正常作息：除非有警示症狀，盡量讓孩子繼續上學。完全待在家裡反而強化逃避行為
- 減少反覆就醫：當已經排除器質性疾病後，不斷換醫院做更多檢查，會加深孩子「我一定生了什麼大病」的災難化認知
- 自我覺察：家長自身的焦慮會透過言行傳遞給孩子。如果你發現自己比孩子更擔心，考慮尋求自己的心理支持
警示紅旗：什麼時候需要進一步檢查？
功能性腹痛是排除性診斷。在確認「功能性」之前，必須先排除器質性疾病，特別是發炎性腸病（IBD）、乳糜瀉等可能以慢性腹痛表現的疾患 [9][10]。
以下是臨床上公認的「紅旗警示症狀」，只要出現任何一項，請務必帶孩子做進一步檢查：
- 不明原因的體重減輕：三個月內體重下降超過 5%
- 血便或黑便：提示消化道出血
- 持續嘔吐：特別是含膽汁（綠色）的嘔吐
- 反覆發燒：排除感冒等常見原因後仍有不明熱
- 夜間痛醒：孩子在睡眠中被痛醒，功能性腹痛極少發生這種情況
- 疼痛固定在右下腹：需排除闌尾炎或迴盲部病變
- 生長遲滯：身高或體重明顯偏離原本的生長曲線
- 家族史：一等親有發炎性腸病
沒有上述紅旗的情況下，一份完整的基本檢查（血液常規、發炎指數、糞便潛血）[8] 加上腹部超音波就足以初步排除大部分器質性問題，不需要一開始就做侵入性的胃鏡或大腸鏡 [10]。
常見問題 FAQ
Q1：小孩功能性腹痛會自己好嗎？
多數兒童的功能性腹痛會隨著年齡增長逐漸改善，但長期追蹤研究顯示，約三到四成的孩子到了青少年期或成年後仍有腸胃不適，甚至發展出焦慮症 [4]。早期介入，特別是認知行為治療，可以明顯縮短病程、降低慢性化的風險。不建議抱著「長大就好了」的心態被動等待。
Q2：小孩肚子痛應該看什麼科？
第一步建議先到小兒科或小兒腸胃科排除器質性疾病。如果檢查都正常，腹痛反覆超過兩個月，且合併明顯的焦慮、學校壓力或情緒問題，下一步可以到兒童心智科或精神科評估。兩邊的醫師合作處理，效果最好。
Q3：孩子是不是在裝肚子痛逃避上學？
幾乎可以確定不是裝的。腦腸軸的研究已經清楚證實，焦慮會透過自律神經直接影響腸道蠕動與內臟敏感度，產生真實的疼痛訊號 [2]。孩子說痛，是真的痛。只是這個疼痛的根源在大腦的壓力反應，而非腸道本身的病變。把孩子貼上「裝病」的標籤，只會讓他更不敢表達不舒服，延誤適當的協助。
Q4：兒童腸躁症和功能性腹痛有什麼不同？
腸躁症是功能性腹痛的其中一種亞型。功能性腹痛是更大的傘狀分類，底下還包括功能性消化不良、腹型偏頭痛等。腸躁症的特徵是腹痛伴隨排便習慣改變（便秘型、腹瀉型或混合型）。臨床上區分這些亞型的意義，主要在於調整治療策略，但核心的心理介入方向是一致的。
Q5：需要幫孩子做過敏檢測嗎？
如果孩子的腹痛與特定食物有明確時間關聯（例如每次喝牛奶就腹瀉），可以考慮乳糖不耐或食物過敏的可能。但在沒有明確線索的情況下，大規模的過敏原檢測（IgE、IgG panel）對功能性腹痛的診斷幫助有限。更重要的是評估有沒有心理壓力源。
Q6：益生菌對小孩腹痛有效嗎？
部分小型研究顯示特定菌株（如 Lactobacillus rhamnosus GG）可能對兒童功能性腹痛有輕微改善效果，但目前證據等級不高，還無法列入主要治療指引。如果想嘗試，不需要反對，但不應把它當作核心治療。心理介入仍然是最有效的方式。
譚醫師的臨床提醒
在我的診間裡，最讓家長鬆一口氣的一句話通常是：「你的孩子不是在騙你，他也不是有什麼查不出來的怪病。他的腸道在替他說出壓力。」
兒童功能性腹痛的治療重點，從來不只是「讓肚子不痛」。更重要的是，幫孩子學會辨識自己的情緒、建立面對壓力的能力，同時幫家長理解如何用適當的方式回應孩子的痛苦。
幾個我想提醒每一位家長的事：
- 先排除器質性疾病：基本的抽血、糞便檢查和超音波仍然是必要的第一步
- 不要反覆做侵入性檢查：排除之後就不需要一直重複做，這會加深孩子的恐懼
- 腹痛超過兩個月、檢查都正常，請考慮心理評估：早期介入，預後通常很好
- CBT 是目前最有效的介入方式：不是聊聊天那麼簡單，而是有結構的治療方案
- 家長自己也需要支持：照顧一個反覆腹痛的孩子很消耗，你的焦慮也需要被照顧
參考文獻
- Vermeijden NK, et al. Epidemiology of Pediatric Functional Abdominal Pain Disorders: A Meta-Analysis. Pediatrics. 2025.
- Thapar N, et al. Paediatric Functional Abdominal Pain Disorders. Nat Rev Dis Primers. 2020.
- Korterink JJ, et al. Epidemiology of Pediatric Functional Abdominal Pain Disorders: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015.
- Shelby GD, et al. Functional Abdominal Pain in Childhood and Long-Term Vulnerability to Anxiety Disorders. Pediatrics. 2013.
- Gordon M, et al. Psychosocial Interventions for the Treatment of Functional Abdominal Pain Disorders in Children. JAMA Pediatr. 2022.
- de Bruijn CMA, et al. Antidepressants for Functional Abdominal Pain Disorders in Children and Adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2021.
- Hyams JS, et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016.
- Zeevenhooven J, et al. Clinical Evaluation of Inflammatory and Blood Parameters in the Workup of Pediatric Chronic Abdominal Pain. J Pediatr. 2020.
- Bouhuys M, et al. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Pediatrics. 2023.
- Reust CE, Williams A. Recurrent Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician. 2018.
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